נדחתה תביעת אובדן כושר עבודה של מבוטחת שטענה כי סוכנת הביטוח שינתה את המידע שנמסר לה

התובעת הצטרפה באמצעות סוכנת ביטוח לביטוח מנהלים, בחברת הביטוח מגדל. בתביעה טענה כי הותקפה בעבודתה על ידי עובד אחר ונגרמה לה נכות אורתופדית ונפשית. מגדל סירבה לשלם וטענה כי התובעת, במועד ההצטרפות ובעת מילוי הצהרת הבריאות, העלימה ממנה מחלות מהן סבלה לפני הצטרפותה.  התובעת טענה כי הודיעה לסוכנת הביטוח במועד מילוי הצהרת הבריאות אודות בעיותיה הבריאותיות.  העובדת תבעה תגמולים בגין אובדן כושר עבודה בגובה 290,000 שקלים ו-7,500 שקלים מדי חודש עד סוף התקופה הקבועה בפוליסה. מגדל דחתה את התביעה בטענה כי נזקיה של התובעת, הם נזקים מולדים או נגרמו בתאונות או מחלות לפני תחילת הביטוח.

רוצים לקבל מידע לגבי תביעת אובדן כושר עבודה חייגו 09-9699960 או שלחו מייל ל-office@rgslaw.co.il

מגדל טענה כי הצהרת הבריאות הכילה שאלות מפורשות וברורות ביחס למצבה הנפשי של התובעת, וזו בחרה להסתיר את בעיותיה בתחום זה מפניה. לטענת החברה עשתה זאת בכוונת מרמה.

נוכח פערים בין המומחים של הצדדים מינה בית המשפט מומחים מטעמו. המומחה בפסיכיאטריה קבע כי התובעת סובלת מנכות פסיכיאטרית צמיתה כאשר רק 10 אחוז יש לזקוף לאירוע התקיפה ואין בו להביא לאובדן כושר עבודה.  גם המומחה האורתופדי קבע אחוזי נכות מסוימים.

מגדל טענה עוד כי הסתמכה על חוות הדעת של חתם הביטוח יהודה גרופמן, אשר קבע כי מהמסמכים הרפואיים של התובעת עולה בבירור כי שעה שהמבוטחת מילאה וחתמה על הצהרת הבריאות היא השיבה תשובות שאינן מלאות וכנות ולא הצהירה על עובדות מהותיות ובכך הפרה את חובת הגילוי בהתאם לחוק.

סוכנת הביטוח העידה מטעם חברת הביטוח וציינה כי התובעת ענתה בשלילה על כל השאלות הנוגעות למצבה הבריאותי ולבקשתה חתמה על ההצהרה. היא שללה את טענות התובעת כי ציינה בפניה את בעיותיה הבריאותיות או כי הניחה את תרופותיה על השולחן.

השופט אילן סלע מבית משפט השלום בירושלים קבע כי הגילוי הטרום חוזי נועד להבטיח שההתקשרות בין המבטח למבוטח תהיה יעילה והוגנת, שכן מבטח שאינו מחזיק במידע מלא אודות הסיכון, יתקשה לתמחרו נכונה. כתוצאה מכך עלולים מבוטחים מסוימים לשלם מחיר נמוך מדי עבור הביטוח, בעוד שאחרים ישלמו מחיר גבוה מדי.

ביחס לטענת מרמה בית המשפט קבע כי לא השתכנע שהתובעת הייתה מודעת למהותיות המידע, בפרט שמבוטח סביר מודע לקלות שבה ניתן להתחקות אחר עברו הרפואי. מה גם, שטענה למרמה דורשת רמת הוכחה גבוהה מנטל השכנוע הרגיל בהליך אזרחי.

בית המשפט ציין כי עומדת לחברת הביטוח הטענה כי היא פטורה לחלוטין מדמי הביטוח, גם בלא הוכחת מרמה מצד התובעת, אם תוכיח כי התובעת נתנה לשאלות בעניין מהותי, תשובות שלא היו מלאות וכנות, וכי "מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו".

בית המשפט מציין כי התובעת טענה כי השיבה תשובות מלאות ונכונות על השאלות שהציגה לה סוכנת הביטוח, אלא שהסוכנת מילאה בטופס תשובות שונות מאלו שהיא ציינה בפניה. התובעת חתמה על הצהרת הבריאות ובית המשפט מציין כי על מנת לסתור טענה זו יש להביא ראיות מוצקות. בית המשפט קובע כי לא זו בלבד שהתובעת לא הציגה כל ראיה לכך, אלא שקשה ליתן אמון בעדותה, הן נוכח התרשמות המומחים ממהימנות הדברים שהשמיע בפניהם, והן בשל כך כי העלימה מבית המשפט עובדות שונות שהן אלו שגרמו לה לא לעבוד תקופות ארוכות מאז האירוע.

מה גם, ציין בית המשפט כי אין כל סברה מדוע סוכנת הביטוח תשנה ממה שנאמר לה, ללא כל אינטרס משמעותי, ותוך סיכון משמעותי שבמקרה של קרות מקרה ביטוח הדבר ייחשף בנקל.  בית המשפט ציין כי גם ממומחי בית המשפט העלימה התובעת את מצבה הבריאותי לאשורו.

בפסק הדין קובע בית המשפט כי המבטחת הוכיחה כי התובעת נתנה לשאלות בעניין מהותי, תשובות שלא היו מלאות וכנות. לצד זאת, חברת הביטוח תמכה את טיעוניה בחוות דעתו של חתם הביטוח אשר קבע כי לוּ ידעה חברת הביטוח לפני הנפקת הפוליסה, את כל אותם עובדות שהתובעת העלימה במענה לשאלות שנשאלה בהצהרת הבריאות, היא הייתה דוחה את הצטרפות התובעת לפוליסת אובדן כושר עבודה.

בית המשפט מציין כי די באלה כדי לדחות את התביעה, אולם הוא גם דן בשאלת הזכאות לתגמולים לפי תנאי הפוליסה וקובע כי התובעת עבדה במרבית התקופה מאז האירוע, והיא הסתירה מבית המשפט את הסיבות לאי עבודתה בחלק מתקופה זו, בין היתר בשל ישיבתה במעצר בית כשנה, ריצוי עונש מאסר בעבודות שירות בתקופה של חצי שנה והשתתפות בבחירות לכנסת.

בית המשפט קובע כי לטענה לקבלת תגמולים חלקיים בשל שיעור נכות חלקי, אין כל בסיס בפוליסה, הקובעת תשלום של מלוא תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה, ואי תשלום כלשהו במקרה שאינו בא בגדרי אובדן כושר עבודה. "מכאן", קובע בית המשפט, "גם אם לא היה מקום לדחות את תביעתה של התובעת בשל אי מילוי חובת הגילוי, כאמור, הרי שתביעתה הייתה נדחית בשל כך כי היא לא איבדה את כושר עבודתה בהתאם לתנאים הקבועים בפוליסה כתנאי לקבלת התגמולים". 

בשולי הדברים מציין בית המשפט כי בפוליסה צוין כי סכום הפיצוי החודשי הינו על סך של 1,650 שקלים לחודש, והטענה כי היא זכאית לסך של 7,500 שקלים, החל מהחודש הרביעי שלאחר האירוע, משוללת כל בסיס.

בית המשפט דחה את התביעה וקבע כי התובעת תשלם הוצאות בגובה 45,000 שקלים.

0 0 הצבעות
דרג את המאמר
הירשם
הודעה
guest
0 תגובות
תגובות
צפה בכל התגובות

שתף את המאמר

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב google
שיתוף ב whatsapp

צור קשר

    [anr-captcha]

    מאמרים בנושא