מכתב דחייה מחברת הביטוח – אין מקצה שיפורים

חברת ביטוח נדרשת להעלות את טענותיה בדבר הפרתו של תנאי המתייחס להקלת הסיכון במסגרת מכתב דחייה מחברת הביטוח, ומשלא עשתה כן, אין להתיר לה לבצע מקצה שיפורים ולהעלות טענות אלה בכתב ההגנה. החלטה זו ניתנה על ידי שופטת בית המשפט העליון יעל וילנר במסגרת ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בתל אביב, במסגרתה נדחתה באופן חלקי בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח חקלאי וסוכן ביטוח.

רקע ההליך הוא מקרה טביעה של ילד בבריכת שחיה בצימר. הילד הובהל לאחר האירוע לבית החולים אולם למרבה הצער הלך למחרת לעולמו. בעת האירוע היו בעלי הצימר מבוטחים בפוליסה הכוללת החזקת בריכה בחברת ביטוח חקלאי. בעלי הצימר פנו למבטחת בבקשה לקבלת את תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה, אולם המבטחת דחתה את הבקשה.

במסגרת מכתב דחייה מחברת הביטוח טענה המבטחת כי המבוטחים לא עמדו בתנאי מוקדם הרשום בפוליסה.

במקביל, עזבון המנוח, אמו ובן זוגה, הגישו תביעה נזיקית נגד בעלי הצימר ונגד חברת הביטוח. בעלי הצימר שלחו הודעה לצד שלישי, בין היתר, לחברת הביטוח ולסוכן הביטוח.

בכתב הגנתה טענה המבטחת כי בריכת השחייה לא גודרה כיאות וכי השערים לחצר הבריכה לא עמדו בתנאים שנדרשו. כמו כן נטען כי הופר תנאי מוקדם לכיסוי הביטוחי לפיו: "הכניסה לחצר תהיה סגורה ונעולה באופן שיימנע כניסת אנשים ללא רשות". עוד נטען בכתב להפרת תנאי מוקדם נוסף לפיו: "רחצה של קטינים תתבצע אך ורק בעת המצאות אדם בוגר השוחה היטב ומשגיח על הקטינים".

בעקבות הגשת כתב ההגנה הגישו בעלי הצימר בקשה לבית המשפט המחוזי למחיקת סעיפים. לטענתם, מכתב הדחייה ששלחה חברת הביטוח באמצעות סוכן הביטוח כלל נימוק אחד בלבד לדחיית בקשתם לכיסוי ביטוחי: "הכניסה לחצר תהיה סגורה ונעולה באופן שיימנע כניסת אנשים ללא רשות". לטענת בעלי הצימר, רק בכתב ההגנה העלתה המבטחת לראשונה את טענותיה ביחס לגידור בריכת השחייה, לנעילת הבריכה, לדרכי הגישה והכניסה אליה וכן לעניין ההשגחה.

בתגובתה חברת הביטוח לא חלקה על כך כי מכתב דחייה מחברת הביטוח אינו מתייחס לתנאי ההשגחה, אולם טענה כי מדובר בתנאי אשר היה ידוע לבעלי הצימר ואשר הפרתו מחריגה את הכיסוי הביטוחי מכוח הפוליסה. לדברי המבטחת, הטענות על תנאי ההשגחה באות בגדר אחד החריגים להנחיית המפקח על הביטוח, לפיו יש לאפשר למבטחת להעלות בכתב ההגנה טענות אשר לא נטענו במכתב הדחייה, אם מחיקתן עלולה להוביל להרחבת הפוליסה על סיכונים אשר אינם מבוטחים.

בית המשפט המחוזי דחה את עיקר טענות בעלי הצימר וקבע כי תנאי ההשגחה אמנם לא הוזכר במכתב הדחייה, אך תחולת הפוליסה הותנתה במפורש בתנאים מוקדמים, בהם תנאי ההשגחה – אותו נדרשים המבקשים להוכיח לשם ביסוס זכאותם לתגמולי ביטוח.  על החלטה זו הגישו בעלי הצימר בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

במוקד הערעור עומדת הנחיית המפקח, המחייבת למסור למבוטח, בעת דחיית תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח, מסמך כתוב המפרט "את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה". שאם לא כן, תיחסם דרכו של המבטח להעלות נימוקים נוספים לדחייה בשלב מאוחר יותר.

בהחלטתו מציין בית המשפט כי כבר בפסיקה מוקדמת הכיר במעמדה המחייב של הנחיית המפקח על הביטוח, הנתונה למפקח מתוקף החוק. ההנחיה האמורה נועדה להגשים את חובת תום הלב המושתת על מבטחים בקיום חוזי ביטוח, לאזן במידת מה את פערי המידע והכוחות בין הצדדים לחוזים אלה, וכן לאפשר למבוטחים לכלכל את צעדיהם המשפטיים באופן מושכל.

בית המשפט דן במסגרת הערעור בשני נושאים עיקריים: נעילת הבריכה וההשגחה על המתרחצים. בדבריו ביחס לנעילת הבריכה ציין בית המשפט כי די היה באזכור של בריחי השערים המובילים אל בריכת השחייה כדי לאפשר לבעלי הצימר להבין את קו ההגנה של המבטחת ולכלכל את צעדיהם המשפטיים בהתאם. לאחר דיון בית המשפט קובע כי המבטחת עמדה ב"מבחן המהותי" שנקבע בפסיקה ביחס להיקפה של חובת ההנמקה, ולכן דין הערעור בעניין זה להידחות.

לעניין ההשגחה קבע בית המשפט כי חברת הביטוח מנועה מלהעלות במסגרת כתב ההגנה טענות בדבר הפרתו לכאורה. בית המשפט קבע כי הסעיף מתייחס להקלת הסיכון אשר נטלה על עצמה המבטחת במסגרת הפוליסה, ולא לכיסוי הביטוחי מלכתחילה. זאת, חרף הגדרתו של תנאי זה על ידי המבטחת כ"תנאי מוקדם".

"הלכה למעשה, המבטחת מכירה במפורש בכך שהפרתו של תנאי ההשגחה אינה מביאה לכדי ביטול אוטומטי של הכיסוי הביטוחי", מציין בית המשפט. "המבטחת נדרשה, אפוא, להעלות את טענותיה בדבר הפרתו של תנאי ההשגחה במסגרת מכתב הדחייה, ומשלא עשתה כן, אין להתיר לה לבצע 'מקצה שיפורים' ולהעלות טענות אלה בכתב ההגנה".

בהחלטתו בית המשפט מחזק את הלכת סלוצקי וקובע כי הימנעותו של מבוטח מלנקוט באמצעים להקלה מהותית בסיכון המבטח, לא תוביל לביטול אוטומטי של הכיסוי הביטוחי, כי אם לחבות יחסית גרידא, וזאת למעט מקרים בהם הוכחה כוונת מרמה מצד המבוטח, או כאשר מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה ביטוחי מעין זה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אם היה יודע על אי הקלת הסיכון.

בית המשפט קבע כי הערעור התקבל בחלקו וכי המבטחת תישא בהוצאות המבקשים בגובה 3,000 שקל.

פורסם בשבועון עדיף 14.5.20

רעא 629/20 ‏ ‏ רויטל פרץ נ' ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ

משרדנו לא ייצג בתיק האמור

מכתב דחייה מחברת הביטוח

כל האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי וכל המידע המצוי באתר משמש כמידע כללי בלבד. אין בדברים האמורים בכדי להחליף מידע הניתן על ידי עו”ד, ועל הקורא לפנות ולהתייעץ עם עו”ד העוסק בתחום בטרם נקיטת כל פעולה משפטית כזו או אחרת. כל המסתמך על האמור לעיל בכל דרך שהיא, עושה זאת על אחריותו בלבד והאחריות לכל תוצאה ישירה או עקיפה, בשל הסתמכות על האמור, תחול על המשתמש בלבד.

0 0 הצבעות
דרג את המאמר
הירשם
הודעה
guest
0 תגובות
תגובות
צפה בכל התגובות

שתף את המאמר

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב google
שיתוף ב whatsapp

צור קשר

    [anr-captcha]

    מאמרים בנושא